FORMAT IDENTIFIKASI PESERTA DIDIK BERKEBUTUHAN KHUSUS
PETUNJUK PENGISIAN
Gunakan Alat
Indetifikasi Anak Berkebutuhan
Khusus untuk anak yang dicurigai memiliki masalah
Catatan :
- Usahakan untuk melihat gejala-gejala yang tampak
pada setiap anak dengan seksama, mungkin memerlukan waktu beberapa hari,
jangan tergesa-gesa;
- Agar gejala mudah dikenali, pada beberapa
pernyataan, anak dapat terlebih dahulu diberi tugas tertentu baru kemudian
diamati pada saat mereka mereka mengerjakan tugas tersebut;
- Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami
lebih dari satu jenis kelainan (kelainan ganda)
Isian Form 1
INFORMASI
PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
Petunjuk :
Isilah daftar berikut pada kolom
yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang
jelas, konsultasikan kepada orang tua / guru kelas tempat anak tersebut bersekolah.
A. Identitas Peserta Didik :
- Nama :
.................................................................................................
- Tempat dan tanggal lahir/umur :
.................................................................................................
- Jenis kelamin :
.................................................................................................
- Agama :
.................................................................................................
- Status anak :
.................................................................................................
- Anak ke dari jumlah saudara : .................................................................................................
- Nama sekolah :
.................................................................................................
- Kelas :
.................................................................................................
- Alamat :
.................................................................................................
Desa/Kelurahan
...............................................................
Kecamatan
......................................................................
Kabupaten
.......................................................................
B.
Riwayat Kelahiran :
- Perkembangan masa kehamilan : .................................................................................................
- Penyakit pada masa kehamilan :
..................................................................................................
- Usia kandungan :
..................................................................................................
- Riwayat proses kelahiran :
..................................................................................................
- Tempat kelahiran :
.................................................................................................
- Penolong proses kelahiran : ..................................................................................................
- Gangguan pada saat bayi lahir : .................................................................................................
- Berat bayi :
.................................................................................................
- Panjang bayi :
.................................................................................................
- Tanda-tanda kelainan pada bayi :
.................................................................................................
C. Perkebangan Masa Balita :
- Menetek ibunya hingga umur : .................................................................................................
- Minum susu kaleng hingga umur :
.................................................................................................
- Imunisasi (lengkap/tidak) : ...............................................................................................
- Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk :
...........................................................................................
- Kualitas makanan :
...............................................................................................
- Kuantitas makan :
...............................................................................................
- Kesulitan makan (ya/tidak) :
...............................................................................................
D. Perkembangan Fisik :
- Dapat berdiri pada umur :
...............................................................................................
- Dapat berjalan pada umur : ...............................................................................................
- Naik sepeda roda tiga pada umur :
...............................................................................................
- Naik sepeda roda dua pada umur : ...............................................................................................
- Bicara dengan kalimat lengkap : ...............................................................................................
- Kesulitan gerakan yang dialami : ..............................................................................................
- Status Gizi Balita (baik/kurang) :
..............................................................................................
- Riwayat kesehatan (baik/kurang) : ..............................................................................................
- Penggunaan tangan dominan : …………………………………………....................................................
E. Perkembangan Bahasa :
- Meraba/berceloteh pada umur :
................................................. .............................................
- Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat
(mis. Pa berarti bapak) pada umur : ....................................
- Berbicara dengan satu kata bermakna pada umur :
..........................
- Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana pada
umur : ……………..............................................
F. Perkembangan Sosial :
- Hubungan dengan saudara : ................................................................................................
- Hubungan dengan teman :
................................................................................................
- Hubungan dengan orangtua : ................................................................................................
- Hobi :
................................................................................................
- Minat khusus :
................................................................................................
F. Perkembangan Pendidikan :
- Masuk TK umur :
................................................................................................
- Lama Pendidikan di TK :
................................................................................................
- Kesulitan selama di TK :
................................................................................................
- Masuk SD/MI umur :
................................................................................................
- Kesulitan selama di SD/MI :
..................................................................................................
- Masuk SMP/MTs umur : ..................................................................................................
- Kesulitan selama di SMP/Mts :
..................................................................................................
- Pernak tidak naik kelas : ..................................................................................................
- Pelayanan khusus yang pernah diterima anak:
..................................................................................
- Prestasi belajar yang dicapai : ..................................................................................................
- Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit :
...........................................................................................
- Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi :
..................................................................................
- Keterangan lain yang dianggap perlu :
...............................................................................................
Diisi Tanggal,…………………................
Yang mengamati,
.............................................................
NIM
:
Isian Form 2
DATA ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK
1. Nama Anak :
..........................................................................................
2. Nama Sekolah :
..........................................................................................
3. Kelas :...........................................................................................
A.
Identitas Orang tua/wali
Ayah :
- Nama Ayah :
.........................................................................................
- Umur :
.........................................................................................
- Agama :
.........................................................................................
- Status ayah :
.........................................................................................
- Pendidikan Tertinggi :
........................................................................................
- Pekerjaan Pokok :
........................................................................................
- Alamat tinggal :
........................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
Ibu :
- Nama Ibu :
.........................................................................................
- Umur :
.........................................................................................
- Agama :
.........................................................................................
- Status Ibu :
.........................................................................................
- Pendidikan Tertinggi : .........................................................................................
- Pekerjaan Pokok :
.........................................................................................
- Alamat tinggal :
.........................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
Wali :
- Nama :
……………………………………………………………………....................
- Umur :
……………………………………………………………………....................
- Agama :
……………………………………………………………………...................
- Status perkawinan : ……………………………………………………………………...................
- Pend. Tertinggi :
……………………………………………………………………...................
- Pekerjaan :
……………………………………………………………………...................
- Alamat :
……………………………………………………………………...................
..................................................................................
- Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………...................
B. Hubungan Orang tua – anak
- Kedua orang tua satu rumah :
..............................................................................
- Anak satu rumah dengan kedua orang tua : ..............................................................................
- Anak diasuh oleh salah satu orang tua :
..............................................................................
- Anak diasuh wali/saudara :
...............................................................................
C. Sosial Ekonomi Orangtua
1.
Jabatan formal ayah di kantor (jika ada) :
............................................................
- Jabatan formal ibu di kantor (jika ada) :
.................................................................
- Jabatan informal ayah di luar kantor (jika ada) :
.................................................................
- Jabatan informal ibu di luar kantor (jika ada) :
.................................................................
- Rata-rata penghasilan (kedua orangtua) perbulan :
.................................................................
D.Tanggungan dan Tanggapan Keluarga
- Jumlah anak :
.................................................................................
- Ysb. Anak yang ke : .................................................................................
- Persepsi orang tua terhadap anak ysb. :
.................................................................................
- Kesulitan orang tua terhadap anak ysb. : .................................................................................
- Harapan orang tua terhadap pendidikan anak ysb. :
.......................................................................
- Bantuan yang diharapkan orang tua untuk anak
ysb.: .....................................................................
Diisi
tanggal :……….............................……….
Yang mengamati,
.....................................................................
NIM
:
